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Ａ１　健康保険は「仕事上以外」でのケガや病気に対して給付を行います。

ケガや病気の原因が、その方の仕事に繋がるかどうかで、健康保険からの給付になるか労災保険からの給付になるか分かれます。例えば、仕事中の事故によるケガの場合は、労災保険から給付が行われ、その方の治療費は全額保障されます。休日におけるプライベートな事故によるケガの場合は、健康保険から給付が行われ、その方は治療費の３割（原則）を自己負担しなければなりません。

言い換えると、労災保険が仕事に繋がるケガや病気でなければ給付が行われないのと同じで、健康保険も仕事に繋がらないケガや病気でなければ給付は行われません。

法人企業の代表者（社長等）は健康保険には加入しますが、労災保険に加入することは出来ません（一定の要件を満たせば、労災保険に特別加入することが出来ます）。もし、社長さんが仕事中の事故によるケガを負った場合、労災保険に未加入なので給付は行われず、健康保険からも「仕事中の事故」ということで給付は行われないことになり、結局、医療費の全額を自己負担せざるを得なくなります。
※ちなみに、個人事業主は健康保険に加入出来ませんので国民健康保険に加入することになります。

Ａ２　「標準報酬月額」や「標準賞与額」を元に個人ごとに計算されます。

「標準報酬月額」とは、簡単にいうと、「その方の給料の平均額を更におおよその額にまとめたもの」です。標準報酬月額は、原則１年に１回見直されます。その方の４月・５月・６月に受けた給料の平均額を、標準報酬月額表に当てはめることによって、１年間の標準報酬月額が決定され、その標準報酬月額に健康保険料率を掛けることによって、健康保険料が算出されます。なお、健康保険料率は健康保険協会の場合（つまり、会社が健康保険組合に加入していない場合）、約８．２％となり、算出された保険料額を労使で折半します。
※健康保険料率は各都道府県によって若干変わってきます。

（例）
４月の給料が２３５，３００円、５月の給料が２１０，１００円、６月の給料が２２５，７５０円の方の健康保険料（会社が健康保険組合に加入していない場合）
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この方の３ヶ月間の給料の平均額は２２３，７１６．６６６・・・円となり、この額を標準報酬月額表に当てはめると２２万円となります。２２万円×８．２％＝１８，０４０円が、この方の健康保険料となり、会社とこの方本人で９，０２０円ずつ折半します。

標準報酬月額は、このように毎年１回（４月・５月・６月の給料を元にします）見直され、その年の９月から翌年の８月まで適用されます。給与明細書を見てみると、毎月の給料の額に多少の変動があっても、天引きされている健康保険料は変わっていないはずです。ただ、基本給などの固定的賃金に変動があったことによって給料の額が大幅に変わった場合は、１年を待つことなく、標準報酬月額は見直されます。

次に、「標準賞与額」ですが、実際に支給を受けたボーナスの額の千円未満を切り捨てた額が「標準賞与額」となります。つまり、夏のボーナスの額が３２５，８００円の場合は、標準賞与額は３２万５千円となり、冬のボーナスが３６９，４００円の場合は、標準賞与額は３６万９千円となります。また、標準賞与額には上限額が設けられていて、１年間（４月１日～３月３１日まで)に支給された賞与の合計が５４０万円を超える場合は、１年計５４０万円を元に健康保険料が決定されます。

Ａ３　年収要件や同一世帯要件が必要です。

健康保険は、加入者（被保険者）だけではなく、その家族（被扶養者）にも給付が行われます。ただ、被扶養者と認定されるには一定の要件が必要です。

（被扶養者の範囲）
①被保険者の配偶者・子供・父母・祖父母・曾祖父母・孫・弟妹
②被保険者の三親等内の親族
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
①の場合、年収１３０万円未満（６０歳以上の方や障害状態の方は１８０万円未満）であることが必要。
②の場合、年収１３０万円未満（６０歳以上の方や障害状態の方は１８０万円未満）であり、かつ、被保険者と一緒に住んでいることが必要。

被扶養者と認定されれば、その方も健康保険に加入しているのと同じ扱いになり、独自の医療保険制度に加入する必要はありません。つまり、健康保険料を支払うことなく、診療費についての保険給付を受けることができます。また、被扶養者の数が増えることによって、被保険者が払う保険料が高くなるということもありません。

Ａ４　高度先進医療等の診療には保険給付は行われません。

健康保険からの給付の中心である「療養の給付」とは、いわゆる「自己負担３割」というもので、例えば風邪を引いて診療を受けた場合、診療費の７割が「療養の給付」となり、実際に病院に支払う金額は診療費の３割で済みます。この「療養の給付」の範囲ですが、簡単にいうと、一般的な診療に限られています。美容目的の整形手術などに保険給付は行われません。

また、大学病院などで高度先進医療等を受けた場合も、原則保険給付は行われず、診療費の全額を自己負担することになります（その診療の内、一般的な部分については保険給付が行われます）。一般の病院で選定療養を受けた場合も同様です。選定療養とは、例えば、入院時に個室を要求することや、病院の診療時間以外の時間に診療を受けることなどをいい、その部分の診療費については全額自己負担となります。

Ａ５　高額な自己負担額は請求すれば還付されます。

１ヶ月に一定以上の自己負担額を支払った場合、「高額療養費」として支払った自己負担額の一部が戻ってきます。この「高額療養費」の制度は、７０歳未満の被保険者と７０歳～７４歳の被保険者で要件が異なります。

●７０歳未満の被保険者（または被扶養者）の高額療養費

７０歳未満の被保険者（または被扶養者）が、各月１日～月末までに支払った自己負担総額が、８０，１００円+{（診療費－２６７，０００円）×１％}を超えた場合、その超えた部分が高額療養費として還付されます。この計算上では、被保険者は被保険者の自己負担額、配偶者である被扶養者はその配偶者の自己負担額、子供である被扶養者はその子供の自己負担額、というように、あくまでも個々の自己負担額についてのものであり、家族全体での自己負担合算額ではありません。また、原則同じ病院に支払った自己負担額でなければならず、入院費用と通院費用は別個に考えられます。
８０，１００円＋{（診療費－２６７，０００円）×１％}という計算式は複雑ですが、７０歳未満の被保険者（または被扶養者）の方の「１ヶ月の自己負担額の上限」は「８０，１００円＋α」と考えると分かりやすいと思います。
※対象月の標準報酬月額が５３万円以上の７０歳未満の被保険者（またはその被扶養者）の方は、１５０，０００円＋{（診療費－５００，０００円）×１％}を超えた部分が高額療養費として還付されます。

（例）
７０歳未満の被保険者（標準報酬月額２５万円）の方の１ヶ月の自己負担総額が３０万円の場合の高額療養費
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自己負担総額が３０万円ということは、診療費の総額は１００万円ということになります。この数字を計算式にあてはめると、８０，１００円＋{（１００万円－２６７，０００円）×１％}＝８７，４３０円となり、この金額がこの方の支払う自己負担限度額となります。よって、３０万円－８７，４３０円＝２１２，５７０円が高額療養費として戻ってきます。

上記の高額療養費は、被保険者は被保険者の自己負担額、被扶養者は被扶養者の自己負担額というように、あくまでも個々の自己負担額についてのものでした。しかし、個々では「自己負担限度額＝８０，１００円＋α」を超えなくても、家族全体の自己負担合算額なら「自己負担額の上限＝８０，１００円＋α」を超えるケースもあります。このような場合にも高額療養費は還付されます。ただし、一人一人の１ヶ月の自己負担額が２１，０００円以上でなければなりません。また、家族の合算が行われるのは被保険者と被扶養者の自己負担額のみです。夫婦共働きでどちらも被保険者の場合は合算されません。

（例）
７０歳未満の被保険者（標準報酬月額２５万円）の方の１ヶ月の自己負担総額が３万円、その被扶養配偶者の方の１ヶ月の自己負担総額が６万円、その子供の１ヶ月の自己負担総額が２万円の場合の高額療養費
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まず、子供の自己負担総額は２１，０００円未満のため合算されません。被保険者の自己負担総額３万円と被扶養配偶者の自己負担総額６万円を合算した９万円が高額療養費の対象となります。被保険者の自己負担総額が３万円ということは、診療費の総額は１０万円ということになり、被扶養配偶者の自己負担総額が６万円ということは、診療費の総額は２０万円ということになります。これらの数字を計算式にあてはめると、８０，１００円＋{（１０万円＋２０万円－２６７，０００円）×1％}＝８０，４３０円となり、この金額がこの家族の支払う自己負担限度額となります。よって、９万円－８０，４３０円＝９，５７０円が高額療養費として戻ってきます。

さらに、高額療養費の支給を１年以内に３回分以上受けている場合は、４回目以降、「８０，１００円＋α」の自己負担額の上限が「４４，４００円」に下げられます。個々の自己負担額、または家族全体の自己負担額が４４，４００円を超えた場合、その超えた部分が高額療養費として還付されます。
※対象月の標準報酬月額が５３万円以上の被保険者（または被扶養者）の方は、８３，４００円を超えた部分が高額療養費として還付されます。

（例）
７０歳未満の被保険者（標準報酬月額２５万円）の方が１月に入院し、６月末に退院。１月～６月までの各月の自己負担額が３０万円の場合の高額療養費
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１月～３月までの高額療養費　・・・
　　８０，１００円＋{１００万円－２６７，０００円）×１％}＝８７，４３０円
　　３０万円－８７，４３０円＝２１２，５７０円
４月～６月までの高額療養費　・・
　　３０万円－４４，４００円＝２５５，６００円
となり、１月～３月までは２１２，５７０円が還付され、４月～６月までは２５５，６００円が還付されます。

●７０歳～７４歳の被保険者（または被扶養者）の高額療養費

７０歳～７４歳の被保険者（または被扶養者）の高額療養費は、まず、個々の外来診療（つまり入院診療は除きます）の自己負担額について考えます。各月１日～月末までに支払った外来診療についての自己負担総額が１２，０００円を超えた場合、その超えた部分が高額療養費として還付されます。また、この場合、同じ病院に支払った自己負担額である必要はありません。
※対象月の標準報酬月額が２８万円以上で前年の収入が５２０万円以上（被扶養者がいない場合は３８３万円以上）の７０歳～７４歳の被保険者（またはその被扶養者）の方は、４４，４００円を超えた部分が高額療養費として支給されます。

（例）
４０歳の息子（標準報酬月額３５万円）の被扶養者である７１歳の父親が、１ヶ月内に３つの病院に通院し、それぞれ３万円、２万円、５千円の自己負担額を支払った場合の高額療養費、および同じく息子の被扶養者である７０歳の母親が、１ヶ月以内に２つの病院に通院し、それぞれ５千円、３千円の自己負担額を支払った場合の高額療養費
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父親の１ヶ月の自己負担額の総額は５万５千円となりますので、５万５千円－１２，０００円＝４３，０００円が高額療養費として戻ってきます。
母親の１ヶ月の自己負担額の総額は８千円となりますので、高額療養費は支給されません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
次に、上記の高額療養費の計算で扱われなかった入院診療についての自己負担額や、７０歳以上の家族合算について考えます。上記の例でいうと、父親は４３，０００円の高額療養費の支給を受けましたが、１万２千円は自己負担額として支払っています。母親は８千円自己負担額として支払い、高額療養費は支給されませんでした。つまり、７０歳以上の家族全体で１万２千円＋８千円の自己負担額を支払っているわけです。この、なお残る自己負担額と入院診療についての自己負担額の合計額が４４，４００円を超えた場合、その超えた部分が高額療養費として支給されます。
※対象月の標準報酬月額が２８万円以上で前年の収入が５２０万円以上（被扶養者がいない場合は３８３万円以上）の７０歳以上の被保険者（またはその被扶養者）の方は、８０，１００円＋{（診療費－２６７，０００円）×１％}を超えた部分が高額療養費として支給されます。

（例）
４０歳の息子（標準報酬月額３５万円）の被扶養者である７１歳の父親が、１ヶ月内に３つの病院に通院し、それぞれ３万円、２万円、５千円の自己負担額を支払った場合の高額療養費、および同じく息子の被扶養者である７０歳の母親が、１ヶ月以内に２つの病院に通院し、それぞれ５千円、３千円の自己負担額を支払い、さらに入院診療の自己負担額として３万円支払った場合の高額療養費
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まず、父親の「個々の外来診療の高額療養費」として、５万５千円－１２，０００円＝４３，０００円が戻ってきます。母親は外来診療の自己負担総額が１２，０００円以下のため、「個々の外来診療の高額療養費」は支給されません。この時点で父親と母親２人の自己負担額の合計は、１万２千円＋８千円＝２万円となります。これに母親の入院診療の自己負担額３万円を加えると５万円となります。つまり、５万円－４４，４００円＝５，６００円が「入院診療・家族合算の高額療養費」として還付され、父親の「個々の外来診療の高額療養費」としての４３，０００円と合わせ、４８，６００円が高額療養費として戻ってくることになります。

Ａ６　「傷病手当金」が支給されます。

被保険者が、仕事上以外でのケガや病気が原因で会社を休まざるを得ない場合、健康保険から傷病手当金が支給されます（仕事上でのケガや病気が原因の場合は労災保険から休業補償給付が支給されます）。支給額は、休業１日につき標準報酬日額（標準報酬月額÷３０）の３分の２相当額です。つまり、標準報酬月額が３０万円の方には１日６，６６７円が支給されます。支給要件として、継続３日の待機期間を満了していなくてはなりません。例えば、月曜日の業務終了後にケガをして入院した場合、火曜日～木曜日が待機期間とされ、傷病手当金が支給されるのは金曜日からとなります。なお、傷病手当金は公休日であっても支給されますが、支給開始日から１年６ヶ月経過後は支給されません。また、被保険者期間が１年以上ある方で、待機の３日を満了し、既に傷病手当金を受給している場合は、退職後であっても（つまり、被保険者資格喪失後も）支給が続きます（支給開始日から１年６ヵ月が限度です）。